新疆網(wǎng)訊（全媒體記者史傳芝）根據(jù)國(guó)家門診共濟(jì)制度改革政策規(guī)定，自今年10月1日起，烏魯木齊市醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店實(shí)行外配處方流轉(zhuǎn)購(gòu)藥結(jié)算。
近日，有網(wǎng)友留言、市民電話咨詢提出疑問，比如非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方能否享受醫(yī)保報(bào)銷？為什么設(shè)立醫(yī)保藥品外配處方和處方流轉(zhuǎn)機(jī)制？對(duì)此，10月28日，市醫(yī)療保障局就一些共性問題作出解答。
處方流轉(zhuǎn)，是指將醫(yī)院醫(yī)生開出醫(yī)保藥品外配處方，通過平臺(tái)流轉(zhuǎn)到相關(guān)的定點(diǎn)藥店，患者就可以在藥店購(gòu)買該藥品。
市醫(yī)療保障局相關(guān)人員提醒，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方不能享受醫(yī)保報(bào)銷。
根據(jù)國(guó)家相關(guān)文件要求，使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時(shí)，須持有處方或住院醫(yī)囑。因此參保人需憑烏魯木齊市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師開具的外配處方（紙質(zhì)或電子）在藥店配藥并享受門診統(tǒng)籌待遇。
為什么要建立職工門診統(tǒng)籌保障制度？市醫(yī)療保障局相關(guān)人員說，為更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2022年5月1日起烏魯木齊市實(shí)施了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障制度改革，將職工普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。參保職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范的門診診療，所發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的檢查、治療、藥品費(fèi)用，可直接使用電子醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡進(jìn)行報(bào)銷。
職工普通門診報(bào)銷政策實(shí)行后，考慮到部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能缺少患者所需藥品，為解決患者就診后無藥可用的問題。按照國(guó)家門診共濟(jì)制度改革意見，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民作用。2023年3月1日起，烏魯木齊市陸續(xù)將173家醫(yī)保定點(diǎn)藥店納入了職工門診統(tǒng)籌支付范圍，參保職工持醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紙質(zhì)外配處方，即可在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店報(bào)銷外配處方開具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄限定范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用。這樣不僅解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備不齊全的問題，也能提高參保人員購(gòu)藥的便捷性。
■詳細(xì)解釋
1 在定點(diǎn)零售藥店如何享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇？
參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)用藥無法滿足時(shí)，可持外配處方在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店配藥，享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
未到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，且無醫(yī)生根據(jù)病情開具的外配處方直接在藥店單純購(gòu)藥產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷，可使用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
參保職工需持本地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方，在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店配藥并享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。
2 為何對(duì)相關(guān)流程進(jìn)行調(diào)整？
自2023年起，因“乙類乙管”等政策實(shí)施，烏魯木齊市推出互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程處方購(gòu)藥措施，方便群眾購(gòu)藥并享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
隨著政策完善等原因，為保障用藥安全，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)外配處方提出更高要求，烏魯木齊市已實(shí)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)，在173家門診統(tǒng)籌藥店周圍配合有電子處方流轉(zhuǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
因此市醫(yī)保局調(diào)整門診統(tǒng)籌藥店購(gòu)藥流程，暫?；ヂ?lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程處方購(gòu)藥報(bào)銷，主要基于以下原因：保障用藥安全，減少因信息不對(duì)稱等導(dǎo)致的用藥風(fēng)險(xiǎn)。提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保藥品與醫(yī)生治療計(jì)劃一致。響應(yīng)國(guó)家政策，執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局對(duì)外配處方的明確要求。
3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果拒絕開外配處方應(yīng)該怎么辦？
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；蜥t(yī)務(wù)部門溝通，反映問題并協(xié)商解決。
向處方管理主管部門反映 若醫(yī)院內(nèi)部未解決，可向處方管理主管部門反映。
向醫(yī)保部門反映 向醫(yī)保局反映（醫(yī)保局熱線7918518），提供溝通記錄等證據(jù)，進(jìn)行調(diào)查處理。
4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開了外配處方但藥店無此藥品該如何處理？
參保人為了不跑空趟，精準(zhǔn)找到藥品，遇到醫(yī)院開了外配處方但藥店無此藥品的情況，可通過以下方式解決：
●搜索藥品在售藥店：打開微信或支付寶，搜索“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”小程序，點(diǎn)擊“電子處方查詢”，點(diǎn)擊查詢服務(wù)右下角“藥品智慧比價(jià)”，在搜索欄輸入藥品名稱，查找所需藥品在售藥店的地址。參保人可根據(jù)在售藥店情況，選擇相應(yīng)門診統(tǒng)籌藥店配藥。
●詢問替代藥品：詢問醫(yī)生是否有同類替代藥品，或調(diào)整處方推薦合適藥品。
